הגעת למצב סיעודי?

מבוטח ייחשב כאמור לסיעודי בשני מקרים: המקרה הראשון מתקיים כאשר רופא מומחה קובע שהמבוטח הינו, תשוש נפש כלומר אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, באופן שבא לידי ביטוי בשיפוט לקוי, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, הנובעים ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה. במקרה השני והנוסף, ייחשב אדם לסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע 3 פעולות יומיומיות מבין 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב – נבחנת יכולתו של המבוטח לבצע את פעולת המעברים, קרי לקום מישיבה על כיסא או משכיבה על מיטה, ולעבור למצב ישיבה בכוחות עצמו.
2. להתלבש ולהתפשט – נבחנת יכולתו של המבוטח להתלבש ולפשוט את בגדיו בכוחות עצמו.
3. להתרחץ – נבחנת יכולתו של המבוטח להיכנס ולצאת מהאמבטיה או המקלחת בכוחות עצמו.
4. לאכול ולשתות – נבחנת יכולתו של המבוטח להזין את גופו לאחר שהאוכל הוכן והוגש עבורו.
5. לשלוט על הסוגרים – נבחנת יכולתו של המבוטח לשלוט על פעולת השתן או המעיים. לצורך העניין, שימוש בקטטר, סטומה או חיתולים ייחשב כאי שליטה על הסוגרים.
6. ניידות – נבחנת מסוגלותו של המבוטח להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי. חשוב לציין כי היעזרות באביזר לצורך התניידות כגון מקל או הליכון אינו נחשב כפוגע ביכולתו של המבוטח לנוע.

כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, די להראות כי הוא אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

אין להתמהמה בהגשת תביעת הסיעוד לבית המשפט. דחיית הטיפול בתביעת הביטוח עלולה לעלות לכם בתגמולים המגיעים לכם. אמנם עילת התביעה במקרה של תביעת סיעוד, היא עילה מתחדשת, כלומר, לאדם סיעודי יש עילת תביעה המתחדשת בכל יום, אך תקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד היא שלוש שנים או חמש שנים בלבד (תלוי במועד רכישת הכיסוי הביטוחי לנוכח תיקון בחוק חוזה הביטוח מיום 26.11.2020).

לעיתים תביעות הסיעוד נדחות ע"י חברות הביטוח ללא כל הצדקה. במקרים מהסוג הזה ניתן להגיש תביעת ערר לחברת הביטוח ו/או לפעול משפטית ולהגיש תביעה לבית המשפט.

אדם שנכנס למצב סיעודי פטור מתשלומי פרמיה.

בהחלט, ולעיתים החלטה מול גורם אחד מסייעת להחלטה בגורמים אחרים. כך למשל המפקח על הביטוח קבע שהחלטת המוסד לביטוח לאומי יכולה לשמש פקטור משמעותי.